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男性不孕症的顯微手術處置
  更新日期
2013/11/18 下午 03:50:00
張貼日期
2013/11/18 上午 12:00:00
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  文章出處
 

男性不孕症的顯微手術處置 

黃志賢 教授 

國立陽明大學 醫學院 醫學系 泌尿學科 教授兼主任

生理學研究所教授

臺北榮民總醫院 泌尿部 主治醫師

一、前言
男性不孕症可分成精子製造障礙或是精子運輸障礙兩大類。除了因荷爾蒙調控異常(如腦下垂體或下視丘病變)所導致者可以用荷爾蒙治療之外,都需要再作進一步的分析與鑑別診斷。

從治療的角度上來分類,可以區分為精液中有精子(精液的品質不良)或是精液中無精子(azoospermia)兩大群。前者主要是由睪丸毒性物質所誘發,包括精索靜脈曲張、發炎、化療或放療後,其他藥物干擾,隱睪症等。其中,以精索靜脈曲張為代表。後者為無精子症(azoospermia),又可區隔為阻塞型(obstructive)或非阻塞型(non-obstructive)兩類。阻塞型指的是精子輸出管道的阻塞,上自副睪小管,輸精管、下到射精管等處發生阻塞,或因膀胱頸或尿道病變所造成之功能性阻塞或因先天胚胎發育不全所造成輸精管未發育等。非阻塞性無精子症則包含染色體異常所導致,例如核型為47XXY之克藍菲德症候群(Klinefelter’s syndrome)或是Y染色體AZFazoospermic factor)區段的缺損所導致的造精障礙。不過70%的非阻塞型無精子症的患者目前是找不到基因缺失的,特稱為原因不明(idiopathic)型,但一般推測,多半仍是肇因於某些目前仍未確認的基因機轉。

顯微手術在男性不孕症的應用,可以按照以上的大致分類來作區分。可以分成幾類。第一類是診斷,包含(a)陰囊探查,(b)睪丸探查。第二類是治療,包含(a)精索靜脈顯微結紮手術(b)輸精管或副睪顯微接通手術(c)顯微精子抽取手術。

男性不孕症在診斷及治療上依賴顯微手術最大的基礎及後盾是試管嬰兒科技的應用,此技術可以允許以少量的精子完成讓卵子受精的任務。

執行男性不孕症診療的泌尿科或男性學專家均會將試管嬰兒治療的選擇作為一項底線,並參酌受術女性伴侶的卵巢機能(多半與其年齡有密切的關係),作為決定的參考。


二、診斷式的顯微手術
本節討論陰囊顯微探查(microscopic scrotal exploration, MSE)以及顯微睪丸探查(diagnostic micro-dissecting testicular sperm extraction, Dx md-TESE)兩類手術。
A.
陰囊顯微探查(MSE

(a)

適用對象:
阻塞性無精子症的患者,其血中荷爾蒙分析在正常範圍,經睪丸細針採樣化驗確認為造精正常(normal spermatogenesis),而且其配偶非高齡產婦,且沒有女性生殖道阻塞的情形者。

(b)

操作程序:
患者多半會採全身麻醉,以利可能較長時間的手術。經由陰囊中線縱向切口約4-5公分,打開單側睪丸鞘膜後檢視睪丸及副睪。先找出副睪尾部小管,吸出精液檢查是否有精子存在。此步驟為陰囊探查的第一步,也是分水嶺,因為若在此處發現大量的精子,則其阻塞點必在下游的輸精管;倘若沒有精子,則其阻塞點必在上游的副睪頭或體部。注意此處的副睪尾部作小管切口時,應避免將小管橫斷。若有精子時,此處的切口可將其恢復(有必要時可以先行採集精液,儲存於精子銀行)。下游的輸精管選擇離開睪丸2-3公分處之輸精管,在輸精管上切開一小開口,擠出精液確認精子是否存在,若有精子,則阻塞必在下游。此時可以用輸精管造影的方式鑑定其阻塞點或使用生理鹽水暢通測試的方法取代。倘若沒有阻塞者,生理鹽水注入時絲毫不會遭遇阻力。若預估之阻塞位置是在內鼠蹊環以前,則可以在鼠蹊部切入探查,將阻斷點找到,再予以接通。倘若阻塞點是在更下游的輸精管,接通該阻塞必須做腹腔的探查,多半會考慮放棄接通手術而改採精液儲存與試管嬰兒。這都必須考慮相對風險,成功率及投資報酬率。
另一種情形就是副睪尾部小管精液中完全沒有精子時,就必須向副睪之上遊探查,順序是先體部再頭部,一直找到有精子存在時為止。所以有時需反覆做光學顯微鏡檢視的動作,一般這是較無法控制的時間變數。
找到有精子存在時,就要考慮作副睪輸精管的吻合術。手術細節,描述於後節。


B.
診斷式的睪丸顯微探查

(a)

適用對象:
主要是兩類病患,第一類是克藍菲德症候群(Klinefelter’s syndrome)。該類病患精液一般都沒有精子,但是有機會在三到四成的患者可以睪丸顯微探查尋獲有製造精子潛力的曲細精管。第二類是非阻塞型的無精子症患者。該類病患無法以一般的睪丸簡易採樣方式取得精子,包括唯塞氏細胞症(Sertoli cell-only syndrome, SCOS),或成熟中斷(maturation arrest),或造精低常(hypospermatogenesis)者,受試夫婦不確定是否有機會進行試管嬰兒的治療者,可以先行用此法確定有無尋得精子的勝算,再決定下一步的治療規劃。

(b)

操作步驟:
多半採半身或全身麻醉進行,亦可局部麻醉方式操作。陰囊正中切口約4-5公分,並依序將睪丸分出。睪丸中軸線切開白膜,在手術顯微鏡的導引之下做睪丸內曲細精管的檢視。檢視目標是鑑定是否存在直徑大於300μm的小管。
若手術之目的在鑑定,則於轉印抹片經冰凍切片室快速染色確定有成熟精子存在後,可以將白膜關閉。
若手術之目的有需要做睪丸組織的保存,以利日後能解凍分離精子作為試管嬰兒的治療準備,則需將組織先行置放於保存液中,轉送精子銀行保存。

三、治療性的顯微手術
本節主要討論五類的手術,第一類是為矯正精索靜脈曲張所做的顯微高位結紮手術(microscopic varicocelectomy);第二類是顯微副睪精子抽吸術(microscopic epididymal sperm aspiration, MESA);第三類是輸精管與輸精管吻合術(vaso-vasostomy, VV),第四類是輸精管與副睪小管吻合術(vaso-epididymostomy, VE);第五類是顯微睪丸精子捕取術(microdissecting testicular sperm extraction, md-TESE)。

A.
顯微精索靜脈結紮手術

(a)

適用對象:
有單側或雙側臨床顯著(clinically significant)的精索靜脈曲張,同時伴隨有精液品質的異常之不孕男性。其配偶的年齡未有高齡之虞者。

(b)

操作步驟:
病患可以全身、半身或局部麻醉操作,手術刀口在下鼠蹊環下(sub-inguinal)橫向約1.5公分切口。皮下脂肪及筋膜切開後,將精索與其周邊筋膜分離並將精索挑出,檢查精索及精索下方是否有走行靜脈,若有則先行結紮。在放大鏡或顯微鏡檢查之下將精索打開,注意盡量勿打斷提睪肌。打開精索筋膜後再將內精索靜脈分群以利確認睪丸動脈搏動的位置。先將睪丸動脈分出並以絲線保護,再游離淋巴管保護,其他內精索靜脈逐一予以結紮。

B.顯微副睪精子抽吸術(MESA

(a)

適用對象:
適用於各種因副睪下游阻塞所引起阻塞型無精子症。包括先天兩側輸精管未發育(congenital bilateral absence of vas deferens, CBAVD)的患者。前項患者不願意經陰囊探查尋求管路接通或其配偶年齡較大,不適合拖延時間者均可考慮為之。

(b)

操作步驟:
病患可採全身、半身或局部麻醉為主,皮膚消毒在外陰部。陰囊正中線(全身或半身麻醉時)或取精側陰囊橫向切口(局部麻醉時),並經打開睪丸鞘膜後檢察睪丸及副睪。於副睪尾部打開包覆之筋膜,再將鼓脹的副睪小管打開,將流出的精液吸出,收集於試管,轉送精子銀行。

C.輸精管與輸精管吻合術(VV

(a)

適用對象:
經輸精管結紮術想恢復其暢通者。先決條件是輸精管結紮處的下游是暢通的,以及其上游之精液中,可發現精子。不過約15%的患者可能在上游會有阻塞的情形發生,所以必須做輸精管副睪小管吻合手術可能的準備。若偶配年紀已大,需提供直接考慮試管嬰兒的選項。

(b)

操作步驟:
病患可以全身、半身或局部麻醉手術,消毒範圍為外陰部。先以手觸摸到結紮斷點或肉芽腫,在陰囊側面以斷點或肉芽腫為中心,做縱向切口。將輸精管游離出後先行剝出上游段,並予以橫斷,擠壓其內流出之精液檢查。可以利用按摩副睪部的方式,促進精液流出。確認精子存在後,在離斷下游段,並以生理鹽水確認其暢通度。開始吻合時將上下端輸精管外包筋膜先予以縫合,以靠近兩吻合端,減少張力。

D.輸精管副睪小管吻合術(VE

(a)

適用對象:
經輸精管結紮術想恢復其暢通者。先決條件是輸精管結紮處的下游是暢通的,以及其上游附睪之精液中,可發現精子者。若偶配年紀已大,需提供直接考慮試管嬰兒的選項。

(b)

操作步驟:
病患可以全身、半身或局部麻醉手術,消毒範圍為外陰部。輸精管乃選取離預作吻合處最接近的地方探查,輸精管亦須先確認其下游的暢通性,只有下游也是暢通的時候才能繼續進行吻合的步驟。副睪輸精管吻合術,目前成功率最高的方法是套疊式副睪輸精管的吻合術(intussuscepted epididymo-vasotomy)。該手術需要使兩線針頭平行縫入一條鼓脹的副睪小管,在兩個針頭同時仍留置在小管上時,以鋼針針頭劃出一個裂口,此時,部份精液會流出,可以吸取再做確認其精子的品質。其後小心將兩個圓針拉出,使其縫線分別在裂口兩側。隨後按立體方位分別將四個圓針依序與輸精管斷端作對縫的動作。注意請先不要綁線,待輸精管肌肉層與副睪鞘膜層用縫線固定完成後再兩兩對綁。如此可以確認副睪小管上的縫線不會被意外撕落。
吻合手術完成後,睪丸鞘膜不必要關閉回去,並妥善地將睪丸回覆到陰囊之中。有時會遇到某側輸精管下游不通,但對側的副睪可發現精子,此時需考慮作跨側的顯微接通手術。

E.顯微睪丸精子抽取術(md-TESE

(a)

適用對象:
主要是兩類病患,第一類是克藍菲德症候群(Klinefelter’s syndrome)。第二類是非阻塞型的無精子症患者。包括唯塞氏細胞症(Sertoli cell-only syndrome, SCOS),或成熟中斷(maturation arrest),或造精低常(hypospermatogenesis)者,受試夫婦已經診斷式顯微睪丸精子探查術後確定有機會進行試管嬰兒的治療者。

(b)

操作步驟:
多半採半身或全身麻醉進行,亦可局部麻醉方式操作。陰囊正中切口約4-5公分,並依序將睪丸分出。睪丸中軸線切開白膜,在手術顯微鏡的導引之下做睪丸內曲細精管的檢視。檢視目標是鑑定是否存在直徑大於300μm的小管。儘可能只採取直徑大於300μm的小管。另可以轉印抹片經冰凍切片室快速染色確定有成熟精子存在後,將組織送往精子銀行,並將白膜關閉。

四、結語
隨著協助生殖技術(assisted reproduction technology, ART)的進展,男性不孕症的治療也有了全新的風貌。本文僅就技術來介紹,但選擇各種技術的臨床研究或臨床試驗實證則需另行探討。如何做治療的建議係依據有多少的精子可以取得。除此之外,尚須考慮配偶所承擔的醫療風險、嬰兒的早產風險以及花費費用等因素。對於染色體異常的患者或非阻塞無精子症的病患,必要時應接受遺傳基因方面的諮詢,以維護受試夫妻及子代的健康。



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