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非侵犯性膀胱癌手術後藥物灌注
  更新日期
2012/4/27 下午 04:24:24
張貼日期
2012/4/27 上午 12:00:00
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  文章出處
 

台北榮總泌尿外科主治醫師

國立陽明大學醫學院副教授 郭俊逸

(一) 背景

       膀胱癌,尿路上皮癌(urothelial cancer), 昔稱移行上皮癌(transitional cell carcinoma),外觀呈現乳頭狀、菜花、或結節狀o其次是鱗狀上皮癌、腺癌或非上皮性腫瘤

 

膀胱癌的致癌原因尚未完全明白,但目前已證實芳香胺的2-茶胺(2-naphthylamine)、聯苯胺(benzidine)、四胺基聯(4-aminobiphenyl)是引起職業性膀胱癌的致癌物質另外,膀脈的鱗狀上皮癌也被認為與血吸蟲(schistosoma haematobilum)有密切關係

 

膀胱癌的病期分類常使用TNM分類病期T1為止是非侵犯性膀胱癌(又稱表淺性膀胱癌),預後較為良好,多採用保存膀胱的治療方法, 即以經尿道腫瘤切除術(TUR-Bt; transurethral resection of bladder cancer) 處置;病期T2以上是侵犯性膀胱癌,預後不良,膀胱全切除術(total cystectomy)的適應 (indication)

 

() 治療

      非侵犯性膀胱癌(表淺性膀胱癌) 的預後較佳,但膀胱內異所性復發率高, 以經尿道完全切除的病例,5年內約有50~70%的病例會復發,並且在不斷予以經尿道切除的病例中,10~30%會惡化成高惡性、高病期(high grade,high stage)的侵犯性膀胱癌

因為復發率高, 非侵犯性膀胱癌(表淺性膀胱癌) 經尿道腫瘤切除術(TUR-Bt), 通常必須接受膀胱內灌注療法(instillation therapy), 灌注療法分兩大類一種是化學藥物,另一種是免疫藥物

(1) 化學藥物:

mitomycinadriamycin等抗癌劑,注入膀胱內以進行治療或預防非侵犯性膀胱癌的復發。經過導尿管將化學藥物灌注於膀胱內, 一到兩個小時後解尿, 膀胱內灌注療法是將高濃度的抗癌藥物直接作用在膀胱腫瘤細胞,因為膀胱是一個儲存的器官,本身沒有吸收功能, 因而化學藥物不會為體內吸收, 因此在治療的過程,並不會掉頭髪,噁心, 嘔吐, 骨髓不會受到抑制,不會導致白血球減少等重大的副作用。

灌注療法有許多不同方式,若以較易復發的病例而言, 本院泌尿外科是第一個月, 每週灌注1次,第二個月以後, 每月灌注一次, 維持一年效果相當良好,其副作用是頻尿、血尿、排尿痛等,以止痛藥等對症給藥,一兩天症狀可以改善。每三個月膀胱鏡檢查確認有無復發。

(2) 免疫藥物

使用卡介苗(BCG)灌注療法,, 卡介苗作用在膀胱壁上,可以促進體內的中性球或是吞噬細胞分泌細胞激素(cytokine),攻擊腫瘤細胞。其副作用是頻尿、血尿、排尿痛、發燒、膀胱炎、結核性攝護腺炎等

為降低副作用風險,建議是經尿道腫瘤切除術2-4週後開始灌注卡介苗,但仍應取決於手術深淺、面積大小、傷口癒合時間來決定開始灌注卡介苗的時機。

目前卡介苗灌注方法雖有許多不同方式,灌注時間全世界的共識是至少一年,    

方式:每一週一次,連續六次。休息六週以後再灌三次,接著第六個月還有第十二個月各灌三次,全部十五次。也有使用在次灌注後,每月再灌注一次維持治療, 依病情需求, 可以灌到三年

一般常見的副作用是血尿、頻尿,排尿痛等症狀,減少刺激性的飲食, 以止痛藥 抗生素等治療, 大部分的人兩到三天就可以改善,因為卡介苗是一個減弱性的結核菌製劑, 極少數免疫力差的病患會有結核性攝護腺炎等副作用, 必須結核菌製藥,例如INHRifampicin,等症狀改善後再考慮是否繼續卡介苗治療。

 

() 治療的準則

       什麼情況下要用抗癌藥?什麼情況要用卡介苗?是依照病人腫瘤分類風險級別而異,風險因子是依據罹患膀胱癌時, 其腫瘤大小、數目、低惡性度(low grade)或高惡性度(high grade)TaT1或者是否合併原位癌等而定

(1) 低風險族群: 罹患膀胱癌時, 單一腫瘤且腫瘤小於3公分, 病理報告是低惡性度Ta期者屬此族群, 第一年復發率15%24%,五年內復發率31%46%  五年內惡化成侵犯性膀胱癌非常低,1%6%, 非侵犯性膀胱癌族群建議使用化學藥物灌注

(2) 高風險族群: 罹患膀胱癌時, 呈現多發性腫瘤, 病理報告是高惡性度T1, 或合併原位癌者屬此族群,第一年復發的概率是24%61%,五年內惡化成侵犯性膀胱癌6%45%建議使用卡介苗,其理由是高風險的病例比較容易惡化成侵犯性,化學藥物沒有辦法阻擋侵犯的過程,卡介苗可以降低37%

(3) 中等度風險族群: 介於低風險族群與高風險族群之間, 選擇化學藥物,或是免疫療法,除了考慮藥效以外,還要考慮病人的年齡, 病情, 副作用等因素,所以中等度風險族群就會兩者皆可的治療的基準

 

( )結論

       非侵犯性膀胱癌,愈後是相對良好, 但是因為復發率高,手術後通常必須接受膀胱內灌注療法, 以減少復發或惡化成侵犯性膀胱癌, 因為一旦進展成為侵犯性膀胱癌 膀胱就必須考慮切除; 因此罹患非侵犯性膀胱癌必須定期治療定期追蹤才能夠得到良好的治療效果。灌注分兩大類,一種是化學藥物,一種是免疫藥物,所以病患會有一段比較長的時間去面對灌注治療,要跟醫師、護理師還有親近的家人、朋友或者是社工來分擔你的感受,讓大家更容易幫忙。



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