常見病症

黃教授的性福課-精索靜脈曲張

故事一

阿明今年38歲,結婚七年,有一個女兒今年四歲。近一年來與太太小嫻努力要生二寶,可是就是沒有消息。阿明在他家附近診所檢驗了精液,赫然得知精子數量(濃度)、活動率及正常型態的比例都不正常。診所的醫師推薦他們進行試管嬰兒的療程。阿明納悶,怎麼之前都品質精良的精子,現在會衰退到這種田地?阿明夫妻來到黃醫師診間徵詢第二意見。

黃醫師初步檢查發現阿明睪丸大小雖在正常範圍,但是左側明顯較小。左側陰囊有明顯的精索靜脈曲張。醫師讓阿明躺平時,這些鼓漲的血管就幾乎全數消退。阿明平常都不會覺得有甚麼不適。黃醫師接著幫阿明安排荷爾蒙檢驗及陰囊超音波檢查,並且建議阿明再驗一次精液。

一週之後回診,阿明抽血數值都在正常範圍。但精液分析依舊是呈現不正常,數量、活動率及正常型態精子比例範圍都偏低。超音波影像兩側睪丸的內部沒有特別病灶,精索靜脈有明顯血液逆流現象,呈現靜脈逆衝的杜卜勒影像。

黃醫師解釋說:阿明精液品質異常是來自左側精索精脈曲張。可藉由手術治療改善。

 

故事二

小劉今年31歲,才剛結婚不久。求診原因是:在婚後孕前的體檢時發現精液中精子數量,活動率及正常型態比例都不正常。換一個時間點再測一次,結果也差不多。

身體診查時,黃醫師發現小劉兩側睪丸發育尚可,但左側有很明顯的精索精脈曲張現象,屬於第三度(即肉眼清楚可見,似一袋子的蚯蚓)。黃醫師請小劉平躺到診查床上,其精索靜脈曲張隨即消退。隨即再請小劉站起身來,精索靜脈立即又鼓漲起來。黃醫師向小劉夫妻解釋,可以考慮接受手術治療,有機會改善其造精品質。

 

故事三

奇威一位15歲的青少年,今年隨即要升上國三。這次來看診,是因為學校健康檢查時,被發現有精索精脈曲張的問題。

奇威身高174公分,體重58公斤,生長發育都很正常。奇威平常運動量大,從來沒聽說有任何不舒服。身體檢查時,黃醫師馬上就看到那非常明顯的左側精索靜脈曲張(屬於第三級)。同時發現左側睪丸大小略小於右側。奇威陰囊的超音波檢查時,針對睪丸大小做測量,左側睪丸體積是右側睪丸的85%。

黃醫師告訴媽媽,奇威的精索靜脈曲張目前不需要治療,但需半年後要再追蹤,如果患側睪丸發育落後對側超過20%,或是產生疼痛的情況,就必需處理。

 

綜合以上三個有關精索靜脈曲張的案例,列舉一些患者或家人常問的問題,

一、甚麼是精索靜脈?

二、精索靜脈為什麼會曲張?

三、為何精索靜脈曲張多發生在左側?

四、精索靜脈曲張嚴重程度怎麼分?

五、精索靜脈曲張為什麼會與不孕症有關?

六、精索靜脈曲張什麼情況需要治療?治療有哪些方式?

七、青少年的精索靜脈曲張甚麼情況需要治療?

 

睪丸是製造睪酮及精子的器官,但是這些製程需要嚴格的溫度控制。在胚胎時期睪丸是位於腎臟旁邊,隨著胚胎發育,睪丸逐漸往下降,最後降到陰囊。陰囊的溫度是34.5℃,此溫度乃是造精的最佳溫度。

睪丸是一個器官,有其動脈及靜脈的循環系統。睪丸的靜脈,負責將睪丸用完的廢血送回心臟。由於睪丸的位置較低,血液要流回心臟是屬於「水往上流」方式對抗地心引力輸送,所以要搭配特別的設計。

睪丸的靜脈回流系統共有三套:分別是「內精索靜脈」、「提睪肌靜脈」,以及「輸精管靜脈」。左側內精索靜脈將血液引流到左腎靜脈,再輾轉引流到下腔靜脈。而右側內精索靜脈則直接引流至下腔靜脈。由於左側的內精索靜脈走行路程遠,需流經腎靜脈,而腎靜脈又需要鑽過主動脈和上腸繫膜動脈之間的夾角,所以容易產生阻滯。這就是精索靜脈曲張絕大多數都發生在左側的原因。

正常的情況時,內精索靜脈內的「單向瓣膜」構造可防止靜脈血「倒灌」回睪丸。但是如果單向瓣膜機制故障時,非但睪丸自己的血液排不回心臟,而且其他內臟器官的廢血也順勢灌入睪丸。這些來自腹腔的廢血,除了氧氣含量少,溫度高(達37℃),這些因素都會對睪丸的造精帶來負面的衝擊。除內精索靜脈之外的另外兩套靜脈系統(提睪肌靜脈及輸精管靜脈)多半能正常地引流血液。但由於內精索靜脈逆流倒灌情形遠超過提睪肌靜脈及輸精管靜脈能夠消化的程度,而致使睪丸的整體靜脈回流出現壅塞的現象。舉例來說,假設某一個班級,有三位值日生負責清運班上的垃圾。如果其中有一位值日生非但沒有幫忙,反而到垃圾堆將大量的垃圾拖回班上,搞得烏煙瘴氣、髒亂不已。所以解決之道就是請這個搗蛋的值日生同學停止擔任服務的工作,僅由另外兩位「正常」的值日生來做即可。其實睪丸的「垃圾量」並不多,兩人工作也是可以輕鬆愉快勝任的。

精索靜脈曲張可以治療,治療的原理就是辨認出這套「內精索靜脈」,再將其封阻(以防止廢血倒灌)。所使用的方法一般是以外科手術進行,也可以血管攝影方式從血管內投入栓塞物質而將其封阻。

外科治療就是在內精索靜脈的路徑中將其綁紮起來。因此有開放性手術、腹腔鏡手術、顯微手術等等做法。而內精索靜脈(叢)長得像一棵樹的樹幹或樹根,愈朝向陰囊端分支愈多,血管也愈細,愈朝向腎臟端,血管愈粗分支也愈少。在陰囊中,三個靜脈系統常不易分辨。而在外鼠蹊環處(就是從陰囊剛出來要進入鼠蹊管處),就可以清楚分辨三個系統。而三個系統也各都自有自己的「流域」。所以外鼠蹊環以上,是外科處置可以「施工」的地點,這就是精索靜脈「高位」結紮所謂「高位」的意義。外鼠蹊環是內精索靜脈叢的必經之地,通過這個位點向上走時會有一些分支血管「脫隊」,提早離開主流的靜脈隊伍,而向骨盆及後腹腔的其他靜脈叢流去,加入其隊伍。所以若要完全「逮捕」所有的內精索靜脈大小分支,最佳的狙擊點就是在外鼠蹊環處。在這個地點施行手術,主要的挑戰就是該處血管又多又細,光憑肉眼很難操作,通常需要使用「手術放大鏡」或是「手術顯微鏡」,因此,對於手術醫師的顯微手術技術要求就比較高。

手術中,除了要將「內精索靜脈叢」的大小血管都一一綁紮之外,還要注意須將睪丸動脈、淋巴管、提睪肌靜脈,以及輸精管動靜脈都予以保留(保護)起來。因此,「下鼠蹊環顯微精索靜脈矯正手術(subinquinal microscopic varicocelectomy或varicocele repair)」成為治療引起男性不孕症之精索靜脈曲張的「金標準」。顯微手術相較於其他治療精索靜脈曲張手術有更高的自然懷孕率,更低的復發率,及最少的併發症(主要是陰囊積水)。

精索靜脈曲張並不是都需要治療,根據治療指引,只有兩種情況才是治療的適應症。第一種就是導致造精功能的影響。第二種情況是發生疼痛,而且這種疼痛的特徵是在患者躺平休息時即會緩解。如果沒有緩解,那一定要去尋找是否有其他造成疼痛的原因。另外還有一個特別的適應症,就是在發育期的青少年因精索靜脈曲張而引起睪丸發育遲緩,一般會用超音波影像量測睪丸大小,以患側與健側之比例,如果患側體積小於健側之80%以下者,就表示精索靜脈曲張已經干擾睪丸之成長。但是這個標準並未獲得普遍的共識,同時,手術矯正後,也無法保證受影響的睪丸一定可以後來追上。根據一篇較小型文獻的報告,手術後追蹤3年以上,發現有90%的病患其患側睪丸體積可以趕上對側的大小。

另外,如果兩側都發生精索靜脈曲張時,就難以指定哪一邊是健側。雖然絕大多數精索靜脈曲張發生在左邊,右邊即使也發生,通常其嚴重度也不會超越左側。(之前曾看過一個右側很嚴重,而左側很輕微的病例,結果該病例最後確認是「內臟反位」的情形,即他的心臟在右邊,肝在左邊。)

在男性不孕症的病患中,原發性(之前從未使配偶懷孕)不孕者,每三位會有一位是源自精索靜脈曲張。而在次發性(之前已生育有子女,想要再使配偶懷孕而出現困難)不孕症者,每三位中就有兩位是因為精索靜脈曲張。所以如果說導致男性不孕症最常見的原因是精索靜脈曲張這種說法完全正確。不過由於精索靜脈曲張發生率實在是太高了,一般人每七個人就有一人有精索靜脈曲張,所以面對不孕症男性檢查時,發現有精索靜脈曲張時,務必要詳查是否有其他原因足以解釋其不孕的原因,不宜直接就歸咎於精索靜脈曲張所引起,貿然進行手術,有可能變成白挨一刀。

精索靜脈曲張的嚴重度是用Dubin的分級法,該法是在1970年提出,主要分成一到三級,以第三級最為明顯或嚴重度較高。(參考後面的圖)病患是以站姿接受檢查,須注意檢查周遭環境的溫度,溫度太低會使陰囊緊縮而影響判讀。當精索靜脈在正常站姿而不做特別憋氣用力就顯而易見,宛若「一袋子的蟲(a bag of worms)」的狀態,就稱之為第三度。若目視不甚確定,但是觸摸時就很明確者,是為第二度。若是觸摸也不甚確定時,就要請病人憋氣用力(叫做Valsava maneuver),此時再觸摸之,可以摸到鼓漲的血管者,稱之為第一度。凡是可以被定出嚴重度(一到三級)的精索靜脈曲張,都叫做「臨床」精索靜脈曲張(clinical varicocele),從臨床診治指引上所述,只有這種「臨床精索靜脈曲張」,才是有需處理的狀況。有些情況,在外觀或觸摸都摸不到,只有在超音波掃描的時候才看得到者,這種曲張則稱之為「次臨床(sub-clinical)」的曲張,次臨床精索靜脈曲張是沒有治療的必要的。

 

 

Dubin grading criteria

Grade3

一看便知

Grade2

看不是很確定但是一摸就確定

Grade1

摸起來不太確定但一憋氣用力就摸到了