常見病症

黃教授的性福課-克氏症

克氏症,47 XXY

阿寬今年31歲,與芳芳結婚兩年。在外院檢查精液,發現是無精症,經轉介前來看診。

阿寬是職業籃球選手,身高193公分,黃醫師幫阿寬做初步體檢,發現他兩側睪丸都比較萎縮,大小大約3~4c.c.左右。陰部毛髮量相對較為稀疏。其他的外陰發育大致還好。另外,黃醫師也發現阿寬臉部的鬍鬚不明顯。阿寬也表示平常不需要每天刮鬍子,大概每一週修一下就可以了。

太太芳芳今年30歲,在女裝服飾店上班,月經正常準時。自結婚後,就順其自然,期待能懷孕。

黃醫師為阿寬安排進一步的檢查,主要包括血中荷爾蒙分析及染色體的分析,這些都是抽血就可以完成的檢驗。

兩週後,阿寬夫妻回診。
 

「阿寬的荷爾蒙檢測結果顯示,FSH與LH都很高,睪固酮偏低,雌激素及泌乳素都在正常範圍。另外染色體檢測的結果為47,XXY。阿寬的染色體多了一個X染色體,屬於非鑲嵌型(non-mosaic)的。」

黃醫師告訴阿寬,他的診斷是「克氏症」(英文為Klinfelter’s syndrome,中文也稱為克藍菲德症候群)。

「克氏症的患者,睪丸發育會受影響,幾乎都以「無精症」來表現,而且一般身材會比較高挑,身上毛髮也比較稀疏一些,有些人會有男性女乳徵(gynecomastia)。」

「那麼,生育方面是不是就無解了?」

「不見得。大約40%~50%的案例可以藉由現代的生殖科技協助,例如睪丸顯微探查取精,配合高階試管嬰兒技術,及胚胎植入,有機會生下自己的子女。」

「是要開刀從睪丸取精?」

「是。但不見得可以找到精子,若有精子就有機會做試管嬰兒。」

「先問幾個問題。既然我的染色體有異常,這個異常是怎麼來的?從我父母那裡遺傳的嗎?我哥哥也已經生了兩個小孩,是否可以說他應該沒有問題?另外,我們如果有機會生下小孩,那我們的小孩也會有染色體異常的機率嗎?」

「阿寬問的問題很重要。首先,絕大多數出現染色體異常都是新發生的,也就是突變。一般克氏症所多出來的X染色體,有一半的機會是來自父親的精子,另一半的機會來自母親的卵子。」「從結果論,您兄長應該不是克氏症」「若將來有機會在睪丸內找到精子,這些精子幾乎都是正常的,因為只有正常染色體組合(46, XY)的造精幹細胞(精原母細胞Spermatogonia)才會順利地分化成初級精母細胞並進行減數分裂,所以也才有機會形成精子。一般在精子生成的過程中,減數分裂有時會出現染色體分離不完全的情況,就會導致所分裂的子細胞中染色體數目上的不平均,因而導致染色體數量的異常。所以綜使克氏症的患者,擁有少量的正常幹細胞可以進行減數分裂,在減數分裂的過程中仍有固定的百分比會形成染色體不正常的精子,這些是機率的問題。不過克氏症一般不會有甚麼嚴重的臨床症狀,影響最大的就是生育功能。」

「了解。那麼所謂鑲嵌型與非鑲嵌型又有甚麼不同呢?」

「所謂鑲嵌(mosaic,或稱馬賽克)型是指細胞核型混有兩種以上的型態。在克氏症來說鑲嵌型指的是混有正常核型的細胞(46,XY),以及核型中有多出來的X染色體的細胞,甚至有時增多出來的X染色體會不只一個,這些都叫做『克氏症。」「而非鑲嵌型(Non-mosaic)者,指的是所有檢查的細胞核型都是有多出X染色體,90%以上幾乎都是47,XXY核型。」「檢查方式是採靜脈血(週邊血),收集其中的白血球(因血液中,只有白血球具有細胞核),在實驗室中培養,並將其刺激誘發細胞分裂,再加藥劑讓細胞分裂中止,再將細胞核膜破壞使緊縮的染色體散佈出來,經染色,予以檢視並做計數。」

「值得提醒的是,既然診斷是「非鑲嵌型」的克氏症,理論上全身細胞應該也是「非鑲嵌型」,所以推論睪丸內的幹細胞也應都屬於「非鑲嵌型」。而能夠順利進入造精分化的幹細胞,應該是屬於正常核型46,XY的。所以如果可以在睪丸內尋獲精子的話,就邏輯上而言,應該將其診斷改變為「鑲嵌型」。但是由於細胞基因學對於「鑲嵌型」及「非鑲嵌型」命名的定義是根據週邊血的白血球檢驗。而核型鑑定一般是觀察20顆週邊血白血球,因此如果鑲嵌的百分比在5%以下時,是有可能有機率無法偵測到46,XY核型的。再者,另外還有一個假說提到,在胚胎時期時,屬於正常核型的幹細胞會較早進入到原始性腺中,而隨著分化時序的推移,在性腺以外的環境,正常核型的細胞會受到47,XXY核型細胞競爭的壓力而使族群數量減少,待輪到造血幹細胞分化階段的時候,正常核型的幹細胞數量可能已經幾乎沒有了。因此之故,在以週邊血為診斷依據的條件之下,週邊血白血球核型47, XXY與46,XY之間的比例消長與睪丸內的比例也就會不一樣了。」

「一般來講,應用顯微睪丸取精技術(mTESE),大約40%~60%的克氏症(非鑲嵌型者)是可以找到精子,以作為試管嬰兒操作之用的。」

「所以克氏症的男性,仍然有機會可以生下子女。在先前的觀察性研究所知,克氏症男性經mTESE+ICSI所生下來的子女,其染色體異常之比例並沒有特別的不同。」

「至於是否要先接受診斷式的顯微睪丸探查以確認能否找到精子,以及找到的精子是否要決定予以提取冷凍保存以備日後配合配偶促排卵時再解凍復活進行ICSI,則是另一個值得討論的議題。」「這裡要強調的是,睪丸內的精子,尤其是克氏症患者的精子,是相當脆弱的,很可能在冷凍及解凍的過程中就「陣亡」了。所以,有些人主張儘量採用新鮮的精子。

阿寬夫妻在黃醫師的講解後,比較清楚了。從黃醫師對不同診療策略的分析後,他們選擇了先採取診斷式探查的安排。

數週之後,阿寬進行了手術。非常幸運地,黃醫師在阿寬的右側睪丸的「南部」地區,(如果把睪丸比擬成分台灣的地圖,相當於嘉義、台南、台東、高雄等區域)有一區具有較寬且飽滿的曲細精管群。以少量組織做細胞學抹片鑑定,可以看到非常多的成熟精子。

「阿寬,恭喜你,我們在您右側睪丸順利找到質量都不錯的造精小管。」阿寬夫妻聽黃醫師的講解之後顯得如釋重負。

「芳芳,我接下來要轉介妳去看我們團隊的婦產科醫師,以評估妳的卵巢功能,以預備下一階段的採卵療程,等收集到足夠的卵子數量,我們就會配合阿寬進行正式的治療性取精(Tx mTESE)。下次阿寬的治療性取精的程序會快速很多。直接在右側睪丸的「南部」地區取出品質數量都不錯的精子。」

阿寬夫妻在探查顯微取精手術三個月後回來進行試管嬰兒療程,芳芳共採集了兩次卵,第一次10枚先冷凍,在第二次採卵當天,阿寬也進行手術取精。芳芳當天取得13枚新鮮卵,連同冷凍卵子解凍,共有17枚卵子狀況不錯可以進行ICSI。

ICSI隔天,共有15枚卵子受精,在觀察到第三天,12枚受精卵持續成長,最後有8枚狀況良好的胚胎可以做「全胚冷凍」。

阿寬及芳芳選擇在隔月的下一個月經週期進行胚胎植入。婦科何醫師為芳芳植入三枚胚胎。

再三週後,芳芳抽血顯示有懷孕,胚胎有初步著床。五週之後,超音波可以清楚看到胎兒的心跳。芳芳確定成功懷孕了。而且在精子銀行的液態氮桶中,還留存有5枚不錯的胚胎,可供日後阿寬夫妻要生二寶及三寶時再回來提取植入。

一年後,芳芳抱著快三個月大的「小寬」弟弟回來跟醫師「敘舊」。芳芳也說,小寬在胎兒時期做過羊水的染色體檢查,當時已經得知其染色體一切正常。黃醫師愉快地跟大家合影,這時小寬也適時地注視鏡頭,小手不經意地比了一個「吔—」。